台灣的抗藥性結核
肺結核一直是台灣地區公共衛生上的重大課題。 但經數十多年的努力，結核的死亡率已由民國三十六年時的每十萬人口 294 人，降至民國八十六年的每十萬人口 7.48人。同時由於現代短程化學治療方式的引進，不僅治療時間可縮短至六個月，且治療成功率可高於95%而復發率小於5%，使得肺結核似乎已不再是一令人為之色變的可怕疾病。
但不幸的是，由於對抗結核藥物產生抗藥性的結核菌株的產生，使得肺結核的治療，再度充滿許多困難。特別是對目前最有效的兩種抗結核藥物 Isoniazid ( INH ) 及 Rifampin ( RMP ) 同時具抗藥性的多重抗藥菌 ( multidrug-resistant tu- berculosis, MDR-TB ) 的產生，更是令全世界憂心忡忡。
抗藥性結核是如何產生的呢？
結核菌對抗結核藥物產生抗藥性的原因是由於染色體上的基因產生突變所致。在自然狀態下，產生此種突變的機率極低：如INH約為10-6 ，RMP約為10-8。同時，基因對不同藥物產生抗藥性的突變機會為互不相干的獨立事件；亦即要同時對INH及RMP產生抗藥性，須總菌量達1014才有機會發生；但空洞性病灶的菌量約僅為108，故病患若接受規則的至少含有INH及RMP的化學藥物治療，並不易因治療失敗而產生抗藥性菌株。但若接受不適當的藥物治療，則可能造成自然存在的少數抗藥性結核菌株經由藥物篩選而大量繁殖，導致抗藥性的產生。
抗藥性結核是如何分類呢？
抗藥性可分為原發性(Primary)及續發性(Acquired)。所謂「原發性抗藥性結核」指的是病患初次感染的結核菌即為抗藥菌；代表的是此一地區過去整體防癆政策好壞的重要指標。亦即若有高比率的原發性抗藥性結核，即代表此地區過去防癆政策的不佳或無法落實。「續發性抗藥性結核」指的是病患原本罹患對抗結核藥物敏感的結核菌株，但由於接受不適當的藥物治療，而導致抗藥性的產生。此種不適當的治療，主要是因使用抗結核藥物數目不足，劑量不恰當，或是不規則服藥所致。若有高比率的續發性抗藥性結核存在於此地區，則表示現行防癆政策的不佳或無法落實。另外，病患由於不願告知、或不知是否服用過抗結核藥物、或醫護人員未詳盡的詢問用藥史，故常使用「初發性(Initial)抗藥性結核」來代替「原發性抗藥性結核」，其意義代表的是原發性抗藥性結核及部分未知的續發性抗藥性結核。
如何診斷抗藥性結核呢？
傳統上，抗藥性結核菌株的診斷，唯有經實驗室分離出結核菌株，並給予抗藥性試驗檢查，方能確立診斷。但傳統的檢驗方法，約需4個月才能得到結果；運用生物科技，測出導致抗藥性突變基因，則離臨床的廣為應用，仍有一段距離；而利用BACTEC系統的快速培養及抗藥試驗則是目前最具潛力的偵測方法，可有效的縮短檢驗時間。
台灣地區抗藥性結核嚴重嗎？
根據本局最近的資料顯示：初發性抗藥性結核菌株佔12.3%，其中INH高達9.2%；雖明顯較1970年代的初發性抗藥性結核菌株佔30.8%，且INH高達22.6%為低，但卻仍遠高於一般先進國家；而令我們所憂心的是過去所沒有的初發性多重抗藥性結核菌株，亦有1.2%。
雖然，台灣地區並沒有續發性抗藥性結核的疫情資料，並且因檢體取樣的代表性及多重抗藥性結核病患常會集中至少數醫院的特性，我們並不易正確評估續發性抗藥性結核的嚴重程度；但從(1)我們高比率原發性抗藥性結核菌株，(2)本局最近統計高達17.3%的多重抗藥性結核菌株、台北市慢性病防治院的13.7%及台北榮民總醫院的8.3%，及(3)本局每年約300位多重抗藥性結核病患就醫觀之，台灣地區續發性抗藥性結核的嚴重程度絕非我們所可忽視。
抗藥性結核較不易治療嗎？
INH抗藥菌株是臨床上最常遭遇的問題，雖然部分研究顯示仍可按標準的六個月治療方式治療，但一般則認為考慮延長治療時間或增加用藥，可能較為適當。美國胸腔醫學會即建議完整的六個月HERZ，才是最恰當的治療方式。我們的經驗則顯示：若能早期發現罹患INH抗藥菌株，並考慮給予適度的延長用藥時間，則仍可達一般病患的治療結果。
多重抗藥性結核的治療，則並不如此樂觀。根據我們的經驗，治療成功率約僅有50%，復發率則約為10%。而即使是美國肺結核治療的重鎮National Jewish Center在1993年所發表的治療結果亦顯示：即使病患經高達平均七個月的住院及後續門診治療，他們病患的治療成功率亦僅約65%，復發率則仍約為10%。
為何會治療失敗呢﹖主要的原因為：(一)抗結核藥物的不足：台灣地區目前擁有的抗結核藥物僅有INH、RMP、EMB、PZA、TBN、PAS、SM、KM、enviomycin、ofloxacin及ciprofloxacin。欲治療多重抗藥性結核時，有效的藥物常僅有TBN、PAS、ofloxacin或ciprofloxacin、及SM、KM或enviomycin 中的一種，相較於廣泛的病灶，更顯藥物的不足。(二)藥物的副作用：SM，KM或enviomycin須肌肉注射，常造成病患的不便及痛苦；而年長病患，又須顧忌腎毒性及聽神經的傷害。TBN及PAS常伴隨嚴重的噁心或嘔吐；且PAS一天所須的劑量又高達十六至二十顆，更增添服藥的困難。(三)服藥順從性不佳：通常會產生續發性多重抗藥性結核的病患其服藥順從性本已較一般結核病患為差；更由於病灶廣泛，治療常無法得到立即效果，且須時甚久，又常伴有副作用，則更易導致病患服藥順從性的不佳。(四)病患就醫的困難：台灣地區擁有完整的第二線抗結核藥物且有能力治療多重抗藥性結核病患的醫療院所相當有限，更增添病患就醫的困難。
台灣地區足以應付抗藥性結核的挑戰嗎？
令人遺憾的是，我們可以很肯定的回答，「台灣地區根本還沒有準備好面對抗藥性結核的挑戰」！
台灣地區的結核病患，曾接受詳細的細菌學檢查者並不算多；台灣地區的結核檢驗室能進行抗藥性試驗檢查者，屈指可數；台灣地區的醫療院所中擁有完整的第二線抗結核藥物者，寥寥無幾；有能力且有意願治療多重抗藥性結核病患的醫療院所，更是有限。就醫環境的困難，又更如何企盼病患的合作？
展望
近來，衛生署正積極的加強結核病的防治工作。我們衷心企盼藉由標準結核檢驗室的建立，DOTS的大力推行，及醫療保險體系力量的介入，能使我們勇敢且有能力的去面對抗藥性結核菌株的挑戰﹗
( 摘錄自慢性病防治通訊第 44 期, 作者 : 余明治醫師 )
但不幸的是，由於對抗結核藥物產生抗藥性的結核菌株的產生，使得肺結核的治療，再度充滿許多困難。特別是對目前最有效的兩種抗結核藥物 Isoniazid ( INH ) 及 Rifampin ( RMP ) 同時具抗藥性的多重抗藥菌 ( multidrug-resistant tu- berculosis, MDR-TB ) 的產生，更是令全世界憂心忡忡。
抗藥性結核是如何產生的呢？
結核菌對抗結核藥物產生抗藥性的原因是由於染色體上的基因產生突變所致。在自然狀態下，產生此種突變的機率極低：如INH約為10-6 ，RMP約為10-8。同時，基因對不同藥物產生抗藥性的突變機會為互不相干的獨立事件；亦即要同時對INH及RMP產生抗藥性，須總菌量達1014才有機會發生；但空洞性病灶的菌量約僅為108，故病患若接受規則的至少含有INH及RMP的化學藥物治療，並不易因治療失敗而產生抗藥性菌株。但若接受不適當的藥物治療，則可能造成自然存在的少數抗藥性結核菌株經由藥物篩選而大量繁殖，導致抗藥性的產生。
抗藥性結核是如何分類呢？
抗藥性可分為原發性(Primary)及續發性(Acquired)。所謂「原發性抗藥性結核」指的是病患初次感染的結核菌即為抗藥菌；代表的是此一地區過去整體防癆政策好壞的重要指標。亦即若有高比率的原發性抗藥性結核，即代表此地區過去防癆政策的不佳或無法落實。「續發性抗藥性結核」指的是病患原本罹患對抗結核藥物敏感的結核菌株，但由於接受不適當的藥物治療，而導致抗藥性的產生。此種不適當的治療，主要是因使用抗結核藥物數目不足，劑量不恰當，或是不規則服藥所致。若有高比率的續發性抗藥性結核存在於此地區，則表示現行防癆政策的不佳或無法落實。另外，病患由於不願告知、或不知是否服用過抗結核藥物、或醫護人員未詳盡的詢問用藥史，故常使用「初發性(Initial)抗藥性結核」來代替「原發性抗藥性結核」，其意義代表的是原發性抗藥性結核及部分未知的續發性抗藥性結核。
如何診斷抗藥性結核呢？
傳統上，抗藥性結核菌株的診斷，唯有經實驗室分離出結核菌株，並給予抗藥性試驗檢查，方能確立診斷。但傳統的檢驗方法，約需4個月才能得到結果；運用生物科技，測出導致抗藥性突變基因，則離臨床的廣為應用，仍有一段距離；而利用BACTEC系統的快速培養及抗藥試驗則是目前最具潛力的偵測方法，可有效的縮短檢驗時間。
台灣地區抗藥性結核嚴重嗎？
根據本局最近的資料顯示：初發性抗藥性結核菌株佔12.3%，其中INH高達9.2%；雖明顯較1970年代的初發性抗藥性結核菌株佔30.8%，且INH高達22.6%為低，但卻仍遠高於一般先進國家；而令我們所憂心的是過去所沒有的初發性多重抗藥性結核菌株，亦有1.2%。
雖然，台灣地區並沒有續發性抗藥性結核的疫情資料，並且因檢體取樣的代表性及多重抗藥性結核病患常會集中至少數醫院的特性，我們並不易正確評估續發性抗藥性結核的嚴重程度；但從(1)我們高比率原發性抗藥性結核菌株，(2)本局最近統計高達17.3%的多重抗藥性結核菌株、台北市慢性病防治院的13.7%及台北榮民總醫院的8.3%，及(3)本局每年約300位多重抗藥性結核病患就醫觀之，台灣地區續發性抗藥性結核的嚴重程度絕非我們所可忽視。
抗藥性結核較不易治療嗎？
INH抗藥菌株是臨床上最常遭遇的問題，雖然部分研究顯示仍可按標準的六個月治療方式治療，但一般則認為考慮延長治療時間或增加用藥，可能較為適當。美國胸腔醫學會即建議完整的六個月HERZ，才是最恰當的治療方式。我們的經驗則顯示：若能早期發現罹患INH抗藥菌株，並考慮給予適度的延長用藥時間，則仍可達一般病患的治療結果。
多重抗藥性結核的治療，則並不如此樂觀。根據我們的經驗，治療成功率約僅有50%，復發率則約為10%。而即使是美國肺結核治療的重鎮National Jewish Center在1993年所發表的治療結果亦顯示：即使病患經高達平均七個月的住院及後續門診治療，他們病患的治療成功率亦僅約65%，復發率則仍約為10%。
為何會治療失敗呢﹖主要的原因為：(一)抗結核藥物的不足：台灣地區目前擁有的抗結核藥物僅有INH、RMP、EMB、PZA、TBN、PAS、SM、KM、enviomycin、ofloxacin及ciprofloxacin。欲治療多重抗藥性結核時，有效的藥物常僅有TBN、PAS、ofloxacin或ciprofloxacin、及SM、KM或enviomycin 中的一種，相較於廣泛的病灶，更顯藥物的不足。(二)藥物的副作用：SM，KM或enviomycin須肌肉注射，常造成病患的不便及痛苦；而年長病患，又須顧忌腎毒性及聽神經的傷害。TBN及PAS常伴隨嚴重的噁心或嘔吐；且PAS一天所須的劑量又高達十六至二十顆，更增添服藥的困難。(三)服藥順從性不佳：通常會產生續發性多重抗藥性結核的病患其服藥順從性本已較一般結核病患為差；更由於病灶廣泛，治療常無法得到立即效果，且須時甚久，又常伴有副作用，則更易導致病患服藥順從性的不佳。(四)病患就醫的困難：台灣地區擁有完整的第二線抗結核藥物且有能力治療多重抗藥性結核病患的醫療院所相當有限，更增添病患就醫的困難。
台灣地區足以應付抗藥性結核的挑戰嗎？
令人遺憾的是，我們可以很肯定的回答，「台灣地區根本還沒有準備好面對抗藥性結核的挑戰」！
台灣地區的結核病患，曾接受詳細的細菌學檢查者並不算多；台灣地區的結核檢驗室能進行抗藥性試驗檢查者，屈指可數；台灣地區的醫療院所中擁有完整的第二線抗結核藥物者，寥寥無幾；有能力且有意願治療多重抗藥性結核病患的醫療院所，更是有限。就醫環境的困難，又更如何企盼病患的合作？
展望
近來，衛生署正積極的加強結核病的防治工作。我們衷心企盼藉由標準結核檢驗室的建立，DOTS的大力推行，及醫療保險體系力量的介入，能使我們勇敢且有能力的去面對抗藥性結核菌株的挑戰﹗
( 摘錄自慢性病防治通訊第 44 期, 作者 : 余明治醫師 )
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