前言

雖然結核病已陪伴人類幾千年，但一直要到二十世紀四○年代第一個抗結核藥
物 streptomycin 出現後，人類才開始能有效治療並控制結核病。隨著抗結核藥
物的陸續發現，合併多種藥物的內科治療已成為近五十年來人類對抗結核病的
主流﹔尤其 rifampicin (RMP, R)合併isoniazid (INH, H) 的優異療效於七○年代
被証實之後，少於一年的短期化學治療更躍為治癒結核病的標準方式。

短期化學治療

由於結核菌菌株群落與生長的特性，多種抗結核藥物混合治療與規則服藥是短
程化學治療的最基本原則。為了決定組合處方的藥物種類與治療間期，歷年來
世界各地區已進行了許多大規模的臨床試驗，希望能找出簡單又有效的處方，
並儘量縮短治療間期以增進病人之服藥順從性。經過不斷的努力，世界各國對
結核病短期化療的處方與服藥時間已漸趨一致。目前一般的短期化療大都是以
INH、RMP、pyrazinamide (PZA, Z)、 與ethambutol (EMB, E) 等四種藥物為主
要內容，且治療期間也已由八○年代的九個月縮短到九○年代的六個月。根據
各醫學團體及眾多的文獻報告，除了少數的肺外結核需要延長治療時間外，大
部份的結核病都可經〝標準的六個月短程化學治療處方〞( 2HRZ/4HR )完成治
療。在INH原發抗藥性比率高 (>4%) 的地區，或病患是抗藥性結核病的高危險
群，則建議的處方中應加上 EMB ( 即2HERZ/4HER ) 。如果病人規則服藥，此
六個月化學治療的三個月痰陰轉率大於 90 %，成功率達 95% 以上，復發率也
在 5%以下。

在某些情況下化學治療的期間須加以延長。當病人併有愛滋病毒感染或處於明
顯免疫功能不全狀態時，服藥期間可能需要延長至少三個月，或是結核菌陰轉
六個月後再停藥。伴有矽肺症的病人，由於肺部遭受矽塵沉著而引起一連串的
反應，導致局部的免疫功能不全，服藥期間也需延長二至三個月。若病人因故
無法使用 PZA，則HER應治療至少9個月﹔無法使用INH，則以ERZ 6-9個月或
12-18個月的ER治療﹔RMP無法使用，則HEZ應使用至少 9-12個月，HE則至少
18-24個月。

多發抗藥性結核病

多發抗藥性結核病 (MDR-TB) 是結核病治療失敗的重要因素之一，加上近幾年
來愛滋病的推波助瀾，其影響結核病防治的角色日益突顯，而如何預防並克服
MDR-TB已成為全球公共衛生的急切課題。發生 MDR-TB的原因很多，除了少
部分病患是因一開始即感染已具抗藥性的菌株所致外，大部分的MDR-TB和病
患的服藥順從性有關﹕例如不規則服藥、服藥期間不足就自行停藥、選擇性服
藥等等，都可能增加結核菌產生藥物耐受性的機會。

除了病患本身的問題之外，醫護人員的治療與處理觀念是否正確也影響到MDR
-TB 的發生。根據一項由美國 National Jewish Center 發表的統計，由全美各地
轉介至該中心的 MDR-TB 病人中，平均每人可發現 3.5 次的醫護人員錯誤處置
。 依該統計顯示，最常發生的錯誤就是一次只加單種藥物至一個已失敗的處方
中，進而造成新的耐藥性發生 ; 其次就是一開始治療時使用的藥物不足，或是
對結核病的活動性誤判而施予不當的 INH 預防性治療等等，都足以對治療產生
莫大的影響。所以在面對這些已証實或懷疑為 MDR-TB 的病人時，臨床醫師一
定要竭盡所能地蒐集病人之結核病史與用藥史，以判斷是否需調整處方的藥物
組合。一旦決定改變處方，則必須根據抗藥性試驗的結果，選擇三種以上有效
的藥物投予 ; 若無抗藥性試驗可供參考，則應選擇二至三種以上未曾用過的藥
物同時加入，以避免新的抗藥性產生。至於 MDR-TB 病人的治療期間則尚無定
論，延長為 18-24 個月或結核菌陰轉後再服藥一年是一般較能接受的標準。

基於上述的治療原則，一些古老的二線抗結核藥物紛紛重披戰袍投入對 MDR-
TB的抗爭。由於這些二線藥物的殺菌力原本就差，副作用也多，加上服藥的期
間漫長，病人常無法耐心完成療程，所以 MDR-TB 的治療目前仍未得到理想的
成果 ﹔根據世界各國對此類病人治療結果的報告，最高也僅達約50%的治癒率
，這和一般結核病近 100% 的治癒率有很大的差別。最近有一些報告指出，如
果局部性或空洞性的 MDR-TB 病灶經藥物治療後仍不理想，則應考慮外科手術
根除，可大輻改善治療的成果。

面對 MDRTB 治療的窘況，近年來已有多種新的藥物帶來一些曙光﹔包括 qui-
nolone 類藥物 (如 ofloxacin, ciprofloxin )，amikacin 以及 rifampicin 的衍生物
(如 rifabutin, rifapentene)等等，已有初步之臨床治療成果。尤其是目前已大量
運用的 ofloxacin，不管是生体外的耐藥性試驗或是人体臨床實際治療，都有令
人滿意的效果。而含 b -lactamase 抑制劑的 b-lactam 類抗生素與新型的 mac- rolide類抗生素，雖然初步的試驗結果不甚理想，但仍有待進一步的研究與觀察
。

免疫療法

目前結核病的免疫療法可分為兩大方向 ﹕疫苗的發展與細胞素的運用。在疫苗
的發展方面以M. vaccae的死菌疫苗最受矚目，目前醫界已証實其足以誘發人體
對結核菌的共通免疫反應，且具備加強 Th-1 並抑制 Th-2 反應的特性，非常符
合免疫療法的原則。最近已有多項臨床報告肯定 M. vaccae 運用於結核病之輔
助治療與預防復發方面的角色，同時也有學者提出其加強甚至取代卡介苗 (BCG) 效能的可行性。在細胞素的運用方面，如interleukin-2、interferon-g 、
granu-locyte macrophage colony stimulating factor等均具有生體外抗結核菌的
能力，醫界正致力於其用來輔助傳統抗結核藥物的遠景。此外，一些在中性球
發現的蛋白質或胜呔，如Bactericidal / Permeability - increasing Protein (BPI) 、Defensins等，也可能對結核菌具有不同程度之殺菌力，是未來另一可以努力的
範疇。

固定成份複方錠劑與直接監督治療

多種藥物混合治療是結核病短期化學治療的一大特色，但也由於藥物種類與錠
數較多，常造成病人服藥劑量錯誤，或因選擇性服藥而造成所謂的單藥治療(
monotherapy)，結果不僅造成治療失敗，也可能導致耐藥性的發生。為了解決
上述的問題，已有許多文獻與醫學團體積極主張採用含HRZ或HR之固定成份複
方錠劑 ( fixed - dose tablet)，希望藉由簡化的錠劑組合而改善病人之服藥順從
性，並確保處方內容之正確性。

近年來世界衛生組織正大力倡導實施 (Directly Observed Therapy, DOT)，並視
之為近二十年來人類對抗結核病之重大突破。根據各地區實施後的初步報告顯
示，此種治療方式雖然需耗費較多的人力物力，但卻可能倍增治癒的人數，並
減少 MDR-TB 發生的機會，因此在當今愛滋病與 MDR-TB 猖獗的年代中 ，直接監督加上短期化學治療應是現階段人類擺脫結核病糾纏的一大利器。

( 摘錄自慢性病防治通訊第 41 期：作者白冠壬醫師 )